中医研究__王业皇基于脏腑气机升降论治老年功能性便秘之经验

王业皇基于脏腑气机升降论治老年功能性便秘之经验

      功能性便秘是一种无器质性病变，以排便困难、次数减少或排便不尽感为核心表现的常见消化道疾病。本病在老年人群中高发，相关流行病学调查显示，在60岁及以上的老年人群中，功能性便秘的患病率可高达15%~20%，在80岁以上的高龄老人中，这一比例甚至更高。与普通便秘相比，老年功能性便秘具有以下特点：在病因方面，普通人多因饮食不当、缺乏运动等短期可控因素引发，调整生活方式即可改善；老年人则叠加生理机能衰退、基础疾病及药物副作用等长期复杂因素，难以简单干预。在症状方面，普通人便秘持续时间短、程度轻，对生活干扰小；老年人则症状长期存在、程度重，严重影响生活质量。此外，老年人血管弹性差、心血管脆弱，排便努挣易诱发急性心肌梗死、脑血管意外等致命并发症。目前认为，本病的发生与增龄导致的膈肌、腹肌、肛提肌及结肠壁平滑肌功能减退，以及胃肠黏膜萎缩、分泌减少密切相关。现代医学治疗主要采用泻药、促动力药等，然而此类药物不仅易引发电解质紊乱、肠道菌群紊乱等不良反应，还可能加重患者肝肾功能的代谢负担，对老年群体的整体健康造成潜在影响。

      中医学在治疗老年功能性便秘方面具有独特的理论体系，注重从整体出发，调整人体的阴阳平衡和脏腑功能。王业皇教授系江苏省名中医，师从丁氏痔科第八代传人丁泽民教授，从事中医临床工作40余年，对老年功能性便秘的治疗有着深入的研究和独到的见解，尤其擅长运用脏腑气机升降理论进行辨证论治，临床疗效显著。笔者有幸随王教授侍诊，发现其在诊治老年功能性便秘方面特色鲜明、疗效突出，现将相关经验总结如下。

1 脏腑气机升降理论溯源

      气机升降理论是中医基础理论的核心组成部分，其渊源可追溯至《黄帝内经》。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气机运动包含升、降、出、入4种形式，相互协调以维持生命活动。脏腑气机运动中，包含脾胃、肝肺、心肾三对气机升降关系，亦需要脏腑气机互参。其一，脾胃为气机升降之枢轴。《临证指南医案》载：“脾宜升则健，胃宜降则和”，揭示了中焦运化之要。脾主升清，借肝气升发条达之性，将水谷精微上输心肺以化气血；胃主降浊，赖肺气肃降之助，使食糜残渣下行入肠。此升降相因，正如《四圣心源》所言：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”，为全身气机流转奠定基础。其二，肝肺为气机升降之外轮。《血证论》谓：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝从左升以疏泄气机，条达三焦；肺从右降以宣肃气道，通调水道。肝升则疏利脾胃，肺降则助大肠传导，二者龙虎回环，如圆运转，维系气机周流。其三，心肾为气机升降之根基。《格致余论》云：“故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人”，阐明心肾在气机升降中的重要地位。心火下温肾水以助气化，肾水上济心火以制亢阳，此水火相济实为全身气机升降的动力源泉。其四，脏腑气机共参。胆主降泄胆汁以助运化，三焦为“决渎之官”主通调水道，小肠化物泌别清浊，膀胱主气化司开合，皆与大肠传导息息相关。

2 脏腑气机升降失衡致老年功能性便秘

      王教授深谙经典原旨，博采各家所长，提出老年功能性便秘本质为脏腑气机升降失衡。具体以脾胃虚衰为根，肝肺失协为变，心肾不交为因，他脏受累为果。

2.1 脾胃升降失司 脾胃为后天之本、气机升降之枢纽。《脾胃论》所言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，脾胃虚损则升降枢机不利，脾气虚弱致清气不升，水谷精微难以上输心肺布散周身，反困于中焦；胃气衰弱则浊阴不降，糟粕壅塞肠道不得传导。老年人脾胃运化功能减退，水谷入胃不能正常腐熟消磨，津液不能随脾气散精于肺而布达全身，反因胃失和降而偏渗膀胱，致肠道失濡、糟粕干结”，此即《景岳全书》所谓：“下焦阴虚则精血枯燥，精血枯燥则津液不到而肠脏干槁，此阴虚而阴结也”，且升降失司更致气机壅滞。此外，《灵枢·平人绝谷》载：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定。”脾胃升降协调方能维持胃肠虚实更替，然老年人脾胃虚衰，升降失序则胃肠气机壅塞，糟粕停滞而传导无力；且脾胃为气血生化之源，脾虚气弱则推动无力，气虚运血不畅可致肠道脉络瘀滞，进一步加重便秘”。精血亏虚与气机郁滞互为因果，形成虚实夹杂之证。

2.2 肝肺升降失调 肝主升发，体阴而用阳，其气从左而升；肺主肃降，位居华盖，其气从右而降，《四圣心源》载：“气统于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣布也……”肝升肺降，一左一右，一升一降，相互协调，为脏腑气机升降之外轮，共同维持人体气机之圆运动”。肝主疏泄而升发，肺主宣发而肃降，二者与脾胃协同，维系肠道传导。然老年肝血渐亏，疏泄失司，正如《医方考》云：“大肠得血则润，亡血则燥”，肝气升发无力则肠道传导迟缓；肺气虚衰，肃降失职，肺气不能推动糟粕下行，致大肠传导失速。肝肺气机失调与脾胃虚弱常互为因果。肝木横逆可乘脾土，致脾胃升降失司。《金匮翼》载：“气闭者，气内滞而物不行也”，气机郁滞可加重脾虚失运；肺失宜降则水津不布，既不能下润肠道，又因肺气不能通调水道，水液偏渗膀胱，肠道更失濡润。从气血津液角度探析，老年功能性便秘多因精血亏虚所致。肝血不足则疏泄乏源，肺虚百脉不畅则血行瘀滞。肠道脉络失养，兼之气机郁滞，导致槽粕滞留难下。若肝郁化火，耗伤肺津，可致肠燥津枯；肺失肃降与肝气郁结互为因果，更易形成恶性循环。

2.3 心肾相交失衡 《素问·阴阳应象大论》谓：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，心肾相交乃水火既济之象，然老年脏腑虚衰常致此平衡失序。当脾胃升降失司累及心肾，老年功能性便秘病机则更加错综复杂。脾胃为后天之本，心肾赖其运化水谷以充养；心属火居上，肾属水居下，心火下温肾水，肾水上济心火，此水火升降需脾胃斡旋。老年脾胃渐弱，如《脾胃论》所言：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充”，气血生化乏源，心失所养则君火妄动，肾失濡润则真阴耗损，终成心肾不交之态。心肾不交所致便秘，首先在于津液代谢紊乱。心主血脉，肾主水液，心火不降则津液不能下煦肠道，肾水不升则肠道失于濡润。脾胃虚弱致水谷精微不能上奉于心化赤为血，亦难下输于肾充养真阴，肠道既无津液润泽，又乏精血濡养，糟粕干结难行。其次为气机失常。肾主纳气，心主行血，心肾不交则气机升降乖违。肾阳虚衰，无力温煦推动，大肠失于气化；心阳浮越，气不摄津，津液更难下润。且脾胃升降失司本已致气机壅滞，心肾不交则气更难循常道。《灵枢·本神》言：“肾气虚则厥”，肾气不固则肠道传导无力，心气不降则糟粕壅塞难通，二者相合加剧便秘。

3 调和脏腑、斡旋气机的治疗原则

      临证治疗老年功能性便秘，需紧扣气机升降枢纽，或升降脾胃以复升降之能，或疏肝理肺以畅气机之流，或交通心肾以平衡气机升降。

3.1 调和脾胃，斡旋气机升降 王教授指出，脾胃枢轴一转，全身气机得畅，常用补中益气汤加减。该方重用黄芪为君，《本草逢原》称其“能补五脏诸虚，专主脾胃元气”，补气升阳以固后天之本；人参、白术、甘草健脾益气，助黄芪培补中焦，使脾之升清功能得复；升麻、柴胡轻清升散，引脾胃清阳之气上升；当归养血和营，使气旺血生；陈皮理气醒脾，防补药壅滞，共成“补中有行、升中有降”之妙。老年功能性便秘以脾胃虚弱致清气不升、浊阴不降实为根本，故以补中益气汤为主升清阳以助传导，降浊阴而通腑气。脾气健运则气血生化有源，上可济心，下能滋肾。正如《脾胃论》所言：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。若兼心肾不交，佐以交泰丸（黄连、肉桂）寒温并用，交通心肾；兼肝郁气滞加木香、香附疏肝理气；痰浊内蕴配苍术、茯苓燥湿化痰；血瘀明显加桃仁、红花活血通络。

3.2 疏肝理肺，调畅气机升降 王教授以疏肝理肺为核心，立足“肝主疏泄、肺主肃降”生理特性，据证立法，疏肝解郁与肃肺降气并用，佐以调畅气血、化痰祛湿之品，使肝升肺降复常，气机调畅，诸症自消。临证以四逆散合桔梗枳壳汤为基础方。柴胡，《本草经疏》称其“善达胆气，宜畅气血”，疏肝解郁以升清阳；白芍酸甘敛阴，养肝柔体，与柴胡相配，刚柔相济；桔梗辛散苦泄，《珍珠囊》言其“利胸膈滞气”，载药上行以宣肺气，枳壳苦辛微寒，破气除痞以降浊阴，二者一升一降，调畅肺之宣肃；辅以苦杏仁宣降肺气、条达大肠，与柴胡共奏“肝肺同治、腑气自通”之功。若兼痰气交阻，加薤白通阳散结、瓜萎化痰宽胸；气郁化火者，佐牡丹皮、栀子清肝泻热；肺阴亏虚，配北沙参、麦冬润肺生津。正如叶天士“久病入络”之论，久病气机郁滞常兼血瘀，可酌加旋覆花、降香通络行气，此配伍紧扣“肝升肺降”之机，既疏肝之郁，又理肺之壅，使清阳得升、浊阴得降。

      此外，王教授提出，调畅气机需医患共参。《寿世保元》强调：“善养生者养内，不善养生者养外。”患者当调情志、慎起居，配合八段锦等功法，助肝肺之气升降有序。此治法既承《黄帝内经》“木郁达之，金郁泄之”之旨，又融合脏腑相关理论，实乃调理气机升降之要法。

3.3 交通心肾，平衡气机升降 《景岳全书》言：“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴。”王教授指出，老年功能性便秘因心肾不交、脾胃失运者，常以交泰丸为主方，佐以白术、茯苓健脾益气，以燮理阴阳、复其传导。交泰丸取黄连之苦寒入心，直折上炎之火，《本草正义》称其“苦能燥湿，寒能胜热”，专清君火之亢；肉桂辛热入肾，温煦命门之火，《本草汇》言其“散寒邪而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气”，以补真阳之衰。二药寒热相伍，黄连降心火以下济肾水，肉桂温肾阳、蒸腾肾水以上承心火。然老年功能性便秘非独心肾失调，更兼脾胃虚弱。白术甘温，《医学启源》载其“除湿益燥，和中益气”，健脾燥湿以助运化；茯苓甘淡，《本草纲目》称其“利窍面益心脾”，渗湿健脾以通三焦。上四药相合，既交通心肾，又复脾胃升降，使气能行津、血能濡肠。此治法循《黄帝内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之旨，通过燮理心肾阴阳、培补后天脾胃，使气机升降有序，肠道功能自复。若见肝郁气滞，加柴胡、枳壳疏肝理气；痰浊内蕴，佐陈皮、半夏化痰祛湿；血瘀明显，配桃仁、当归活血润肠；心阴不足，加用麦冬、五味子、酸枣仁等滋阴养心。正如《兰台轨范》所言：“一病必有主方，一方必有主药。或病名同而病因异，或病因同而病症异，则又各有主方，各有主药，千变万化之中，实有一定不移之法。即或有加减出入，而纪律井然”。精准配伍方能切中虚实夹杂之病机，终达“补中有通、通不碍虚”之效。

4 验案举隅

      张某，男，72岁。2023年5月8日初诊。

      主诉：反复排便困难2年余，加重1周。患者2年余前无明显诱因出现排便不畅，大便3-4d一行，质干结如羊屎，需依赖开塞露辅助通便，1周来无明显原因上述症状加重。刻下：排便不畅，脘腹坠胀，进食后尤甚，神疲乏力，气短懒言，舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉沉弱。肠镜检查：大肠黏膜未见异常。肛管直肠压力测试：肛门括约肌静息压稍高于正常，收缩压相对降低。肛检：肛门外观平整，指检未及明显肿块，退指指套无血染。西医诊断：功能性便秘：中医诊断：便秘（脾胃气机失调证）。治法：健脾益气，升清降浊。方选补中益气汤加减。处方：

      黄芪30g，白术18g，党参15g，炒莱菔子15g，当归12g，陈皮12g，升麻9g，柴胡9g．木香9g，炙甘草6g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。并嘱患者调整饮食结构，多饮水、多食用膳食纤维，保持心情舒畅。

      2023年5月15日二诊：患者诉排便次数增至2日1次，开塞露使用减少，但仍觉便意欠畅，脘腹坠胀减轻，胸胁偶有胀闷之象，纳食稍增，舌淡、苔白，脉细弱。予初诊方加积壳12g、白芍9g、桔梗9g.7剂。

      2023年5月23日三诊：患者自述排便基本每日1次，质软成形，体力改善，唯久坐后感腰膝酸软，近期失眠多梦。续予二诊方去炒莱菔子，加黄连6g、肉桂2g.7剂。嘱其配合腹部按摩及定时排便训练。

      1个月后复诊，排便正常。

      按 本案患者年逾七旬，西医诊断为功能性便秘，病程两年且症状反复加重，核心病机为脾胃气机失调。脾主升清、胃主降浊，脾胃气虚致升运无力、降浊失司：清气不升则神疲乏力、气短懒言；浊阴不降则大便干结如羊屎、排便困难，需开塞露辅助；气机阻滞中焦，食后脘腹坠胀明显。舌淡胖有齿痕、苔白腻、脉沉弱，均为脾胃虚弱、湿浊内停之证，治以健脾益气、升清降浊，方选补中益气汤加减。方中黄芪、党参、白术、炙甘草健脾益气，补中州之虚以助升清；升麻、柴胡轻清升散，引清阳上行；当归养血润燥，濡润肠道；陈皮理气健脾，木香行气止痛，炒莱菔子消食导滞、降气通便，三药防补气壅滞，使补而不滞。全方升降并举、补泻兼施，复脾胃气化以调肠道传导。二诊时，患者排便次数增加、开塞露使用减少、脘腹坠胀减轻，但排便仍乏力、胸胁偶胀，此为脾胃气机初复，肺肝气机调畅不足。肺主宣降，与大肠相表里，肺降乏力则大肠传导无源；肝主疏泄，疏泄不及则气机郁滞胸胁，横逆犯脾、下阻肠道。故加桔梗宣肺助降、载药上行，加白芍养血柔肝、缓急止痛，调畅肺肝气机以助肠道传导，加枳壳破气除痞以降浊阴，疏中焦之壅滞，三味合用，共奏疏肝理肺、畅中降腑之功，助力糟粕顺畅下行。三诊时，患者排便基本每日1次，且质软成形，体力改善，但久坐后感腰膝酸软，失眠多梦，此乃患者年高肾气易亏，久病及肾，肾司二便，肾气不足则肠道传导失助。故去降气耗气之炒莱菔子，加黄连苦寒清心、肉桂辛热温肾，一寒一热、一降一升，调和心肾水火失衡，使心肾相交，固脏腑气机升降根本，改善腰膝酸软，防止便秘复发。1个月后复诊时患者排便正常，可见以健脾益气、升清降浊为法，随证调整方药，兼顾补肾固本，始终围绕脏腑气机升降规律，既治脾胃之标，又顾肾气之本，充分体现中医辨证论治、治病求本、以通为用的诊疗特色。

5 结语

      王教授基于脏腑气机升降理论论治老年功能性便秘，为临床治疗本病提供了独特且有效的思路与方法。通过调理脾胃、疏肝理肺、交通心肾等方法，恢复脏腑气机升降平衡，从根本上治疗疾病。同时，注重整体观念、辨证论治，用药轻灵顾护正气，强调综合调护，充分体现中医治疗的特色与优势，为临床治疗老年功能性便秘提供思路和借鉴。

摘自《江苏中医药》