中医研究__邵铭熙运用针灸推拿疗法治疗产后腰痛之经验

邵铭熙运用针灸推拿疗法治疗产后腰痛之经验

      产后腰痛是指产妇在产褥期内出现的腰骶部、骨盆带区的疼痛，通常伴有活动功能受限及下肢放射性疼痛、酸胀、麻木等症状。研究发现，本病是常见的产后并发症，发病率可达80%，大部分产妇可于分娩后3个月左右时间恢复，若未及时科学干预，仍有部分女性在分娩后1~3年内病情发作，严重影响其生活质量及社会活动。目前本病发病机制尚不明确，可能与妊娠期生物力学改变、激素波动、分娩损伤及产后劳损等相关。若长期恢复不佳，不仅给患者带来持续痛苦，更易引发焦虑、抑郁、睡眠障碍等情绪问题。现代医学治疗多以药物、运动及物理疗法为主，但存在哺乳期用药受限、胃肠肝肾反应大及手法针对性不强等弊端。近年来，针灸推拿等中医外治法因其安全性高、副作用小、远期疗效确定等优势，日益受到临床的重视。
      邵铭熙教授是江苏省名中医，享受国务院政府特殊津贴。邵老从医60余载，熟读经典，深耕临床，擅以芒针透刺、四指推法、后扳拔伸法等技术治疗脊柱及脊柱相关疾病，在针灸推拿治疗伤科痛证领域造诣深厚，并形成“针推并举，筋骨并重，整体论治”的鲜明学术特色。笔者有幸侍诊邵老数年，现将邵老运用针灸推拿疗法治疗产后腰痛的经验总结如下，以飨同道。


1   审证求因，追溯病机
      产后腰痛首见于《诸病源候论》，属于中医学“产后痹”“产后风”等范畴。邵老根据多年临证经验，提出本病的病因病机在于“虚”“瘀”“紊”。以肾气不足、气血亏虚为本，瘀血阻络、肝气郁滞为标，筋骨失和、平衡紊乱为果，强调病症结合，标本兼治。

1.1  “肾气不足，气血亏虚”为本 邵老强调治病必求本，指出产后腰痛的发生与本体亏虚密切相关，并提出随着现代生活方式、习惯等因素的改变，当代女性在孕前常已存在肾气未充、气血不足的生理基础。邵老认为肾为先天之本，藏精主生殖，肾气肾精支撑女性整个受孕、妊娠、分娩过程。肾气的盛衰决定筋骨的强健程度。女性孕期需消耗自身气血滋养胎儿，又因分娩时出现用力、出血等情况则易加重气血不足，再由产后哺乳及长期卧床，均会耗散大量气血津液，使得气血亏虚的状态贯穿整个孕育周期。因精血同源，加之产后肾气肾精不足，精不化气则气血运行失调，筋骨脉络失养，不荣则痛。如《女科医则玄要》载：“女人之肾，胞脉所系，产后血下过多，则胞脉虚，胞脉虚则肾气虚，故令腰痛”，《校注妇人良方》亦载：“产后遍身疼痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急……”再因产后恶露不尽，加之风寒湿等外邪侵袭，流注筋脉骨节，致气血瘀滞经络，不通则痛。如《诸病源候论》载：“产后腰痛候……肾主要脚，而妇人以肾系胞。产则劳伤……面风冷客之，冷气乘腰者，则令腰痛也”。综上，邵老认为本病的病理进展是虚瘀夹杂的过程，根因为肾气不足、气血亏虚，临床特点为疼痛缠绵、劳累久坐易加重、喜温喜揉等。另因久病必虚，虚可致瘀，若治疗以祛瘀为主，则病程反复，机体虚弱更甚。邵老纵观整体，辨证全程，指出本病不可一味祛邪，应治病求本，因证施治，补虚扶正乃为关键。

1.2  “瘀血阻络，肝气郁滞”为标 邵老认为产后腰痛发生的根因为本虚，表现形式为瘀痛，瘀血即病理产物，亦为致病因素。邵老将其多年临证经验与痹证特点相参，提出瘀血阻络在本病的发生发展中起到了重要的作用，并对产后多瘀总结三个成因。第一为产后恶露不畅，《妇人大全良方》云：“产后恶露方行，忽然渐少……腰中重痛……此由血滞于经络”，高度概括了产妇因恶露不尽而出现腰痛的生理病理特点，缘由分娩损伤胞络，溢于脉外，形成瘀血，阻滞于胞宫及腰府经络而致腰痛。第二为产后气血亏虚，《寿世保元》载：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止””《女科证治准绳》亦载：“产后百节开张……血多留滞，累日不散，则骨节不利”，表明产后大伤元气，伤津耗血，气血两败，可出现气虚不能推动血液运行而形成瘀血。亦因血液亏虚，脉道失充，滞于脉络之间而形成瘀血。第三为产后外感风寒湿等外邪，邵老认为妇人产后元气大伤，败血未尽，加之起居不慎，脱衣洗浴等均可致风寒湿邪乘虚而入，留滞经络。另寒性凝滞主痛，湿性重着黏滞，易阻碍气血运行，致腰痛发作，夜间或经期加重为其特点。
      邵老重视疏调防郁，畅达气机。强调女子以肝为先天，肝血充足，则气血调和，筋脉合利。妇人产后亡血伤津，肝体失养，疏泄失常，肝气郁结，则出现情绪焦虑等问题。又因肝郁气滞，横逆犯胃，使得筋骨肌肉濡养不足。《古今医统大全集要》载：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”肝气郁久常可化火、化痰、化湿、加重血瘀，造成经脉痹阻，出现腰肌及周身关节疼痛。邵老认为，痛令气郁，郁令痛剧。妊娠、分娩等过程均可导致产妇出现焦虑、抑郁等情绪问题，现代医学发现情绪问题可刺激杏仁核、下丘脑引起交感神经兴奋和压力激素分泌，从而导致肌肉紧张、痛觉敏化。此外慢性压力及抑郁也会造成体内炎性因子的低度升高。故邵老提出，对于产后腰痛的治疗，疏肝理气，调畅解郁，身心同治亦为重点。

1.3  “筋骨失和，平衡紊乱”为果 邵老在伤科痛证领域始终强调筋骨并重的治则，指出妇人产后亏虚易致百节开张，为外邪侵入创造条件，加之筋脉濡养不足，最终出现筋骨系统虚损破坏、平衡紊乱的结果。《类经》载：“筋有刚柔，刚者所以束骨，柔者所以相维……”正常生理状态下，筋能束骨，骨能维筋，筋骨平衡可维系关节的正常运动。当产妇气血失调，筋脉瘀阻，又复感外邪，则经筋系统进一步受损，出现疼痛僵硬、活动受限等表现。现代研究发现，产妇可因妊娠期激素波动、缺钙等导致韧带、肌肉松弛。又因分娩使得骨盆位置失衡，加上产后哺乳劳累等因素易加重疼痛等症状。《素问·生气通天论》载：“谨和五味，骨正筋柔……谨道如法，长有天命……”故只有从筋骨同治的角度出发，才能达到重构脊柱力学平衡，恢复肌肉、韧带、筋膜张力的目的。此外，邵老提出对于产后腰痛“筋出槽、骨错缝”的病理紊乱主要在于腰骶区和骨盆带，可单一或交织存在，包括：腰椎小关节紊乱、骶髂关节紊乱、耻骨联合分离等。临证施治应因人因症而异，平衡纠素更需建立在结构稳定和功能运动协调的基础之上。

2 针推并举，筋骨同治
2.1 补益肾气、调血助运以固本
2.1.1 针刺施术 面对产后腰痛患者体虚血瘀的特点，邵老虽嘱攻补兼施，但强调补虚为先，以补益肾气、调血助运为本，取双侧肾俞、大肠俞、膈俞及腰阳关为补虚基础穴位，选用1.5寸毫针（安迪牌，0.30mmx40mm)，依次向下直刺25-40mm，其中膈腧穴向脊柱方向斜刺10-20mm，均行提插捻转补法操作。肾俞穴为肾气输注之所，亦为肾精纳受之地，具有补益肾气、强腰止痛之效。大肠俞擅调腰部气血，与督脉相通，腰阳关相邻，与肾俞穴联用可有效缓解腰痛。膈俞穴作为八会穴之血会，擅治血分病症，对改善产后贫血、瘀血状态起到重要作用。腰阳关为腰府气机枢纽，主温煦周身之阳，助运气血循环，润养四肢百骸。此七穴联用，施以补法，可充分滋补下焦，调血养血，培本固元。

2.1.2   推拿施术 面对产后腰痛患者，手法力度需更为柔和，追求“深透”而非“刚猛”，宜在最小刺激量下达到补肾调血之效。治疗时先以㨰法、揉法、拨法等手法逐步松解患者腰背部核心肌群，若患者气血亏虚较显，则以揉为主，轻刺激，低频率，以免消耗更甚。随后于肾俞、命门、大肠俞、腰阳关点按或推擦，以局部透热为度，从而温补肾气、调血活血，改善下焦气血循环。

2.2 祛瘀止痛、疏肝理气以治标
2.2.1  针刺施术 芒针透刺法是邵老基于中医传统经络理论及西医解剖学，将芒针与透刺有机结合的特殊针法。邵老指出，产后多虚多瘀，瘀滞经络胞宫，则筋骨不利、腰中重痛。八髎穴邻近胞宫，具有滋养胞宫、祛瘀止痛之效。穴区操作时选用4寸芒针（0.40mmx100mm)，从上髎穴进针，针体沿着骶骨孔的内侧缘，与体表呈约30°向下透刺80-100mm，直达下髎穴附近，并进行小幅度的快速捻转，频率约100次／min，使局部产生酸胀或酸麻感，以患者耐受为度，若针感往深层次传导或往会阴部放射更宜。透刺以引邪散邪，多捻以祛瘀活血。邵老强调，疏肝理气、调畅解郁亦要兼顾。故选穴太冲（双侧）、百会及印堂。太冲穴为肝经原穴，直通肝之根本、管理气机动态，是疏肝理气的核心穴位，与百会穴、印堂穴配伍可充分调理患者的情志活动、畅达气血，起到安神定志、镇静止痛之功。太冲穴针刺时选用1.5寸毫针，向下直刺25~40mm，行提插捻转泻法。百会穴与印堂穴选用1.5寸毫针，平刺15~20mm，行平补平泻操作。若外感风寒，则配穴肺俞、命门、风池等以温补肾阳、解表散寒。若久病夹湿，则配穴脾俞、丰隆、阴陵泉等以调脾和胃、理气化湿。邵老认为，本病的针灸处方应以腰骶区域为重，远近上下辨证配穴，补泻手法因体质、因部位、因时机而调整。在补虚的基础上，对八髎穴行芒针透刺多捻为本病针刺止痛的关键点。

2.2.2   推拿施术 邵老认为，推拿手法松解部位除常规腰背部肌群外，需高度聚焦骨盆带，即八髎穴周围疼痛区域，包括臀中肌、梨状肌、骶髂关节周围韧带等软组织。八髎穴位于人体骶部，是骨盆的中心着力点，穴区周围因解剖结构原因，导致㨰法等常规手法操作困难，易造成操作手与接触面的骨性摩擦。而四指推法可根据接触部位的大小及软组织厚度动态调整。且研究发现，本法可提高患者血浆β-内啡肽含量，调节外周血浆P物质水平，起到良好的抗炎镇痛作用。具体操作时将拇指指腹置于上髎穴外侧，示、中、环三指指腹置于对侧上髎穴外侧，随后进行横向推动，以推为主；当拇指端推近于对侧上髎穴时，与其余三指相对用力，以拿为重，作用于对侧的臀肌。始于上髎，终至下髎，左右交替，横贯尾骶。同时配合点按肝俞、胆俞、期门、太冲加强疏泄气机的效果。手法整体操作沉稳柔和，循序渐进，避免暴力刺激及大幅度的按压扳动，加重患者骨盆不稳定及引发额外损伤。手法的力度、频次、节律等均视患者反馈实时灵活调整，做到“法随证变，手随心转”，在有效缓解疼痛的基础上，为后续的关节整复做好铺垫。

2.3   操筋整骨、纠紊回衡以增效 邵老从筋骨同治的整体角度出发，针对产后腰痛患者的病理特点，指出多数产妇因妊娠及分娩过程易出现腰椎小关节紊乱。同时伴有骨盆不正的现象，其中以骶髂关节紊乱最为常见。长期关节失衡的状态不仅会出现骨盆生物力学的改变，还会进一步使腰骶部肌筋膜、肌肉（如竖脊肌、髂腰肌）、韧带处于异常的应力状态，加重局部劳损疼痛。邵老指出，在前期芒针透刺、四指推法发挥补肾调血、祛瘀止痛作用的前提下，纠正关节紊乱，恢复骨盆力学平衡才能加强疗效。骶髂关节作为骨盆重要的组成部分，是支持人体躯干负荷，维持脊柱力线稳定及完成力学传导的重要结构。后扳拔伸法为四指推拿流派的核心手法之一，作用于骶骼关节的调整，相比于传统腰骶部斜板法、美式正脊法等整复手法操作更细腻，发力更柔和，定位更精准，可以有效地调整骶髂关节骨性结构，恢复静力性稳定，亦可间接调整盆底神经功能紊乱，促进产后修复。
      具体操作如下（已完成针刺及推拿操作）：患者取俯卧位，术者位于患侧，以一手掌根或拇指指腹置于患侧髂后上棘处，蓄上肢之力于固定处，向下按压，另一手前臂从健侧膝下环抱下肢，使膝部附于术者肘内侧并形成杠杆姿势，保持髋滕关节自然屈曲，然后徐徐将下肢往后上方提起，嘱患者自然呼吸，全身放松，上提至不能活动时以闪动力做小幅度快速扳动，同时压手施以稳定深透的对抗压力，从而使关节间隙拉开，嵌顿紊乱的关节及滑膜得以回归正常解剖位。

3 验案举隅
      王某，女，28岁。2021年12月15日初诊。
      主诉：产后腰骶部疼痛4月余。患者于2021年8月2日顺产单胎，产褥期内开始出现腰骶部疼痛，左侧明显，抱婴、久坐后加重，严重时端坐起立不能，步行活动欠利，夜间痛甚，翻身困难，于当地社区医院查腰椎MR示：腰4／腰5椎间盘膨出，腰5／骶1椎间盘轻度突出。间断行针灸、拔罐及低频脉冲电等治疗后缓解一般，后于邵老处就诊。刻下：患者腰骶部酸胀疼痛，左侧明显，弯腰翻身受限，步行欠利，烦躁易叹息，胁肋胀痛，纳一般，夜寐欠佳，多梦，偶有漏尿，大便尚调，舌暗红、苔薄白，脉弦细。查体：腰骶部肌肉僵硬，腰椎生理曲度存在，双侧髂嵴不等高，左侧髂后上棘凹陷，压痛（+)，叩击痛（+)，“4”字试验左侧（+)，骨盆挤压试验（+)，双侧足跟量比差1.2cm，直腿抬高试验左侧60°、右侧60°，双下肢浅感觉、肌力正常。西医诊断：产后腰痛；中医诊断：产后身痛（肝郁气滞证）。治法：补肾调血，祛瘀疏肝，理筋整复。予针刺、推拿、关节整复等外治法结合治疗。具体如下：
      患者取俯卧位，充分暴露腰骶部，医者定位双侧肾俞、大肠俞、膈俞及腰阳关，取40mm针灸针，向下直刺25-40mm，其中膈腧穴向脊柱方向斜刺10~20mm，行提插捻转补法。八髎穴处予100mm芒针，与体表呈约30°向下透刺，深度80-100mm，并进行小幅度的快速捻转，频率约100次／min。双侧太冲穴，向下直刺25-40mm，行提插捻转泻法。百会穴及印堂穴，平刺15-20mm，行平补平泻操作，留针15min。取针后再行推拿治疗，主以四指推法、滚法、揉法，重点操作松解骨盆带及腰骶部肌群，肾俞、命门、大肠俞、腰阳关予点按或推擦，四指推法重点刺激八髎穴区，手法操作10min。推拿结束后以左手掌根定位于左侧骶髂关节处，施以后扳拔伸法。1周治疗2次，5次为1个疗程。
      2021年12月18日二诊：患者腰骶部疼痛减轻，左侧骼后上棘压痛缓解，弯腰翻身活动改善，双侧足跟量比差0.8cm，仍烦躁易叹息，胁肋胀痛。考虑患者体虚血瘀情况好转，但因疼痛日久，肝气郁滞明显，故推拿时加点按肝俞、胆俞、期门，并施以拿法加强气机调理。
      2021年12月24日三诊：患者腰骶部疼痛明显减轻，步行弯腰活动继续改善，端坐时间较前延长，双侧足跟量比差0.5cm，叹息及胁肋胀痛频次减少，漏尿改善，夜寐渐安。继续予上述方案综合治疗，嘱其舒畅情志，注意保暖。3个月后随访，患者腰骶部疼痛偶作，功能活动未再受限。

      按   本案体现了“体虚血瘀，筋骨失和”的病机特点。患者因妊娠分娩后出现病症，反映了产后肾气不足、气血亏虚的病理特征。腰骶部疼痛、夜间加重、舌暗红等症状体征则是瘀血阻络、不通则痛的表现。而烦躁叹息、胁肋胀痛、脉弦细等现象则揭示出肝郁气滞、痛令气郁的久病状态。双下肢长短不等、活动功能受限、漏尿等表现更体现出筋骨失和、平衡紊乱的结果。“虚、瘀、紊”是邵老对本病的深刻理解与总结，相应构建了“补肾调血、祛瘀疏肝、纠紊回衡”的整体治疗思路。以针刺肾俞、大肠俞、膈俞、腰阳关补肾调血，固本强腰，芒针透刺八髎祛瘀活血，通络止痛，辅以太冲、百会、印堂疏肝理气，安神定志。结合四指推拿腰骶部、骨盆带以温补肾气，祛瘀止痛。最后施以后扳拔伸法调整关节错位紊乱，促进骨盆力学平衡恢复。二诊时患者腰骶部疼痛、活动度均较前改善，考虑久病肝郁，烦躁叹息，胁肋胀痛，故推拿时加点按肝俞、胆俞、期门，并施以拿法增强疏泄气机。三诊时患者疼痛持续缓解，叹息及胁肋胀痛频次减少，漏尿改善，睡眠质量及其余症状均有改善。

4 结语
      邵老对产后腰痛的诊疗经验，是四指推拿流派在伤科痛证领域的宏观实践，是“针推并举，筋骨并重，整体论治”学术特色的体现。补虚、祛瘀、纠紊是邵老对本病病因病机的深刻理解，也是多年经典理论与临床实践的深度融合。当面对生育率逐步下降，女性因产后疼痛出现对生育恐惧的心理时，作为临床工作者，严格把握产妇产后体虚多瘀的病理特点，辨证施治，综合运用针灸、推拿、整复等中医外治方法，对提高产后腰痛的疗效、缓解产妇的身心痛楚及加快产后康复具有重要意义。

摘自《江苏中医药》