中医研究__刘志诚教授针刺治疗肥胖症并发高脂血症的经验撷菁

刘志诚教授针刺治疗肥胖症并发高脂血症的经验撷菁

      刘志诚教授置身杏林60载，在针灸治疗肥胖病、糖尿病、高脂血症等内分泌代谢疾病造诣颇深，尤其对于针灸治疗肥胖及其并发症方面有独到之处，现将刘志诚教授针灸治疗肝郁脾虚型肥胖并发高脂血症的临床思路和经验整理归纳，以飨同道。

1 识病辨证
      肥胖是体内脂肪聚集过多的一种状态，被认为是代谢性疾病，中国肥胖人数众多，肥胖诊断标准以身体质量指数（body mass index,BMI）≥28.0 kg／㎡来判断。世界卫生组织将肥胖定义为“可能损害健康的异常或过度脂肪积累”，并进一步阐明“肥胖和超重的根本原因是摄入和消耗的卡路里之间的能量不平衡”高脂血症是一种脂代谢异常综合征，体内血浆中胆固醇、甘油三酯和（或）高密度脂蛋白过低和（或）低密度脂蛋白过高。肥胖与血脂异常关系紧密，有研究显示体质量每增加10%，血浆内胆固醇增加12mg/dL。临床上肥胖并发高脂血症是心血管疾病、脑血管疾病等临床疾病的高发因素之一。刘教授团队研究发现肥胖并发高脂血症患者中女性较多、病程最短，交感神经活动较强，与“脂肪-胰岛轴”紊乱最为相关。由此可见积极治疗肥胖并发高脂血症有非常重要的临床意义。
      中医学并无肥胖并发高脂血症的病名，历代医籍描述肥胖病较多，《灵枢·逆顺肥瘦》：“肥人，广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气湿以迟。”《素问·通评虚实论》：“肥贵人，则膏粱之疾也。”认为饮食过于不节、滋腻，会引发肥胖。《丹溪心法》：“肥人多虚，肥人多湿多痰。”高脂血症是现代医学的病名，但中医学其实早有认识，如《素问 ·生气通天论》中记载“味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡”，指出了本病的病因、病理及症状。刘志诚教授认为本病多为本虚标实，本虚是指本脏虚，标实是有痰湿瘀浊，与肝、脾、肾三脏关系最为密切。
      刘教授结合历代医家及收集的肥胖病患者的各种临床资料分析及比较认为单纯性肥胖病与肥胖伴随并发症在治疗上有很大差异，在临床诊治过程中，强调审病求因和审证求因相结合。刘教授根据1600多例肥胖病并发高脂血症患者的症状和体征辨证分为6型，即肝郁脾虚、胃肠腑热、痰湿内阻、脾虚湿阻、脾肾阳虚和阴虚夹瘀。6 组证型涉及的病因诱因主要为过食少动、情志异常、嗜烟酒、生育因素、遗传因素。刘教授认为肥胖症实证较多，临床有共同的症状，如情志抑郁、胸闷短气、大便干结等。因此，刘教授团队对于肝郁脾虚型的肥胖并发高脂血症的研究较丰富，考虑与现今社会人的精神压力大有关。此型患者的情志和胃肠道症状较为明显，症见形体肥胖，胸胁胀闷，情绪不定，性情抑郁或烦躁易怒，大便时干时稀或溏薄，排便不爽，女子月经不调，易见痛经或闭经，带下量多而色淡黄，舌质淡红，苔白腻，脉弦或缓。肝脾两脏在生理情况下息息相关，肝脏疏泄功能与脾脏运化功能相互联系，肝之藏血与脾之统血相互配合，在人体气血津液疏布中发挥重要作用。刘教授认为本病多因情志原因，肝气郁结，久郁乘脾，脾失健运，痰湿内聚，抑制肝之疏泄功能，痰浊血瘀，肝脾病变之间可相互影响。

2 因证制宜，因期制宜
      肥胖并发高脂血症的主要原因在于多种因素的综合作用，肝郁气滞、脾虚湿蕴等消化系统问题，以及代谢异常、激素紊乱、营养过剩等因素。刘教授基于这一点，提出了“整体调理”的治疗理念，认为疾病的根源在于调节整体体质和心理状态。根据其长期的临床研究证实仅采用辨病治疗肥胖病并发高脂血症的效果远不及辨病辨证结合治疗，他主张从患者的具体疾病及症状出发，结合辨病辨证结合论治的方法，制定个性化的治疗方案。刘教授将减肥减脂过程分期分证结合辨证论治，减肥期分为适应期（1 周左右）、减重期、平台期和巩固期。根据分期不同，提出肝脾同治，从调气论治，从化痰湿论治，从调和气血论治，采用不同的针灸干预措施。在治疗过程中重视心理因素的调整，帮助患者建立积极的心态，改善情绪状态。
2.1 减肥降脂适应期和减重期
      肝郁脾虚型肥胖并发高脂血症患者刚开始治疗时，予疏肝解郁，健脾化湿。刘教授认为此期从调气论治，肝脾（胃）为气机调节枢纽，枢纽和谐则气机畅达，气顺则化痰湿，刘教授认为“气”为一身正气，“正气存内，邪不可干”，选穴采用循经取穴（循本经、表里经、同名经等）、远部取穴（四肢部为主）、近部取穴（脂肪堆积较多的部位）、经验取穴（根据临床经验）等原则，取肝俞、期门、太冲、脾俞、章门、太白、曲池、合谷、足三里、丰隆和三阴交穴。嘱咐患者先取仰卧位，常规穴位消毒，使用一次性针灸针（0.30mmx40mm或0.30mmx50mm）针刺，进针后，以平补平泻为原则进行提插捻转，每10min适度提插捻转，留针30min。出针后嘱咐患者俯卧位，肝俞和脾俞穴常规消毒后，向中心斜刺15~25mm，进针得气后操作如上。刘教授认为此期患者情志因素表现明显，甚至出现失眠、心悸等表现，会加入耳穴刺激，予王不留行籽耳压刺激。耳穴取肝、脾、胆、胃、三焦、内分泌、皮质下。刘教授认为心理健康是治疗肥胖并发高脂血症的关键。他建议患者通过冥想、正念练习等方式调节情绪，改善食欲和心理状态。
      刘教授考虑俞募配穴与脏腑的关系，取肝俞（肝之背俞穴）、期门（肝之募穴）、太冲（肝之原穴）疏肝行气解郁；取脾俞（脾之背俞穴）、章门（脾之募穴）、太白（脾之原穴）益气健脾，升清降浊，健运中土，化湿合胃；阳明经为多气多血经脉，取曲池、合谷、足三里、丰隆以益气生血，行气活血，健脾胃化痰湿；三阴交为肝脾肾三经交会处，用之可以疏肝理气，健脾化湿。刘教授研究发现肝郁脾虚型肥胖并发高脂血症患者交感神经活动较强，与“脂肪-胰岛轴”紊乱最为相关。刘教授在治疗过程中，加上耳穴刺激，耳朵是迷走神经在体表唯一的分支。研究显示肥胖患者的迷走神经敏感性降低，因此刺激耳穴能改善迷走神经，有利于减少胃肠道对食物的吸收，减轻对甜食的渴望，起到减重、改善血糖、恢复代谢稳态、改善交感神经活动的作用。2016年美国医疗官方批准一种新型减肥医疗器械，就是利用电刺激影响迷走神经节律。可见，改善迷走神经节律对于减肥降脂效果可嘉。
      刘教授认为此期时间2~3个月，与减肥适应期和减重期相吻合，重点放在调气，气机畅达。经针刺治疗后患者情志与胃肠道症状得到较好的改善，体质量与血脂能明显得到降低，在此期患者能明显感觉腹围减小。此期的重点亦会放在心理疏导上，帮助患者树立信心，改善情绪，降低食欲，建立健康的饮食习惯。此期内电针使用频率不高，使用强度较小，刘教授考虑到患者情志因素明显，手法应轻柔，减肥是循序渐进的过程，电针过早加入易出现耐受性，电针的敏感性降低。
2.2 减肥降脂平台期
      减肥的平台期暂时没有形成统一的认识，刘教授认为针刺治疗3个月以上患者的体质量会进入平台不变期，此期患者经过之前的调理后以痰湿体质为主，此期以痰湿病邪留滞，从化痰湿论治，手法加重，强刺激有利于将平台期缩短，亦有助于化痰湿，增加减肥降脂疗效。体针取中脘、天枢、大横、气海、关元、水道、太冲、曲池、合谷、足三里、丰隆、三阴交和解溪穴。耳穴取肝、脾、胆、胃、三焦、内分泌和皮质下。
      嘱咐患者仰卧位，常规穴位消毒，使用一次性针灸针（0.30mmx40mm或0.30mmx50mm）针刺，进针1~1.5寸，行针1min得气后连接电针仪，同侧足三里和三阴交穴连接一组，腹部天枢穴连接一组，使用疏密波，频率2 Hz/15 Hz，电流强度以患者能耐受为度，腹部神阙穴处加艾灸，留针时间为30min。再使用一次性针灸针（0.18mmx10mm）沿耳穴皮肤刺入皮内，针体行于皮内，单侧取穴，胶布固定留针4h。
      这一期患者体质量进入平台期，刘教授在治疗过程中刺激强度增大，加入腹部穴位、电针刺激、拔罐、耳穴针刺、艾灸、中药等疗法，测量体质量、腰围、体脂含量等频繁，仔细观察患者的体质量变化。刘教授认为这一期患者以痰湿病邪留滞导致体质量难减，痰湿属于阴邪，予神阙艾灸温阳散寒化痰湿，艾灸治疗过程中需密切观察患者是否出现阴虚火旺的症状，如烦躁、口干、便秘等症状，需暂停艾灸，腹部穴位针刺增加腹部脂肪的刺激，有利于减肥降脂，针刺深度、电针刺激和耳穴针刺治疗效果的累积有助于平台期缩短，增强治疗效果。在此期体质量难下、患者情绪烦躁，此期更要重视心理疏导，帮助患者建立积极的心理模式，有助于调整体质，减少气滞的表现，刘教授会用梅花针叩刺心俞、肝俞、脾俞、肾俞、足三里等穴，轻叩刺穴位，至皮肤潮红为止。刘教授认为叩刺皮部经过经络联络脏腑，沟通人体内外，达到调节脏腑、疏通经络、调节阴阳的目的。有研究证实梅花针叩刺疗法能提高机体的新陈代谢水平，且使减肥疗效更持久和稳定。
2.3 减肥降脂巩固期
      经过两期的治疗，减肥进入巩固期，刘教授针对此期患者的针灸治疗从调和气血论治，认为疾病日久，肝郁乘脾，痰湿阻滞，易导致气血匮乏，此期患者因体质量降低后会出现免疫力低下，刘教授在临床中重视未病防治，重视脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运则固护肝气，肝气得以疏泄，气血通达。因此刘教授根据患者的气血情况辨证施针，阳明经多气多血，尤其以足阳明胃经、足太阴脾经穴位为主，脾胃俱旺，气血旺盛患者，重点取曲池、合谷、中脘、足三里、三阴交和内庭穴，用泻法；脾胃俱虚患者主穴取脾俞、胃俞、足三里、三阴交、气海、关元和中脘穴，用补法，亦可加灸；虚实夹杂者则平补平泻。此期患者的针刺治疗时间、次数会减少、针刺刺激量减弱。进入减肥巩固期后，刘教授建议长期随访与监测，对患者进行定期的检查和监测，确保治疗效果的持续性。

3 重“神”，护“本”
     肝郁脾虚型肥胖并发高脂血症患者受到精神因素的影响导致代谢内分泌紊乱，促进肥胖及高脂血症，肥胖又影响情绪，进一步加重代谢调节失常，形成恶性循环。刘教授认为针刺疗法不能完全解除心理因素，因此，在针刺治疗过程中，不但要“调神”，而且需要“治神”“护神”。刘教授在针灸减肥降脂临床实践中，主要从以下几个方面来实现。第一，针刺过程中医者需提高专注力、内观、注意手下感觉。刘教授认为针刺过程中医者用心不专是很难控制针灸操作的，故刘教授针刺治疗中从来不言语，保持环境安静，尽量减少外界的干扰，保持专注，全身心体会针下感觉，依据手中针下之感觉来灵活应变，以能有效调动神而又不伤之为要，从而实现“护神”。第二，减少针刺过程中患者的紧张感。刘教授在进行针刺治疗之前，与患者进行充分的沟通和解释。解释针刺的过程、目的和可能的效果，以及可能出现的酸、麻、胀、重、疼痛等感觉和反应。告知相关缓解措施，同时对于在适应期的患者在针刺过程中，刘教授的手法轻柔，选穴较少，且扎针时，会使用押手按压患者穴位旁边皮肤来调节控制针感，教导患者进行深呼吸和放松练习，缓解疼痛及紧张感。刘教授将自己的治疗室营造成一个放松和舒适的环境，通过柔和的交谈、舒适的温度和光线来帮助患者放松身心。第三，增加患者的生活愉悦感。肥胖患者中有很多带有自卑感，需要进行适当的心理疏导。刘教授鼓励肥胖患者培养积极的心态和自我接受，帮助他们认识到自身的价值和潜力，并鼓励肥胖患者积极参与各种兴趣爱好和活动，如艺术、音乐、阅读、旅行等，帮助他们转移注意力、丰富生活内容，并增加生活的愉悦感。刘教授还会使用行气解郁治神，配伍膻中、太冲等穴，配上耳穴刺激。
      刘教授认为肥胖病的病理跟气血失调，卫气失常有关，归根于脾胃功能。因此，在针刺治疗过程中，刘教授重视脾胃调理，脾胃为后天之本，气血生化之源，即护“本”。在临床实践中，体现在以下几方面。第一，重视脾胃经腧穴使用，常用足三里、内庭、丰隆、三阴交等穴。第二，兼顾脾胃相关脏腑，选择相应经穴，如选用肝经经穴太冲穴。第三，注重神阙穴的保暖。刘教授认为神阙穴位于人体正中，沟通上下阳气，神阙穴以下为肾间动气之处，为元气所系，生气之源，顾护之，能助后天之脾胃，有利于消除膏脂。刘教授在临床操作中会用一小棉团盖于肚脐处，减少阳气耗散，亦有时会加上灸疗。

4 病案举隅
      患者，女，28岁，铅球运动员退役，于2015年9月初诊。主诉为形体肥胖10余年。患者10余年来长期从事体育竞技比赛，运动量与饮食量较大，退役后运动量减少，但食欲未减，面对工作、生活的压力，食欲较前旺盛，体质量持续上涨，近半年增加体质量至110kg，身高172cm，在外口服减肥药物、针刺、运动等方式减肥，疗效不佳。刻下，患者形体肥胖，肌肉结实，食欲旺盛，情绪不佳，易怒，月经周期紊乱，量少，色黑，无痛经，纳可，小便可，大便干结，2~3日一行，睡眠可，舌体大，舌质紫暗，苔白腻，脉弦。西医诊断为单纯性肥胖；中医诊断为肥胖病（肝郁气滞型）。治疗原则为疏肝行气，健脾化湿。减肥适应期和减重期，一般取肝俞、期门、太冲、脾俞、章门、太白、曲池、合谷、足三里、丰隆、三阴交等穴，行平补平泻，配合耳穴按压肝、脾、胆、胃、三焦、内分泌、皮质下。减肥平台期，刘教授会较之前治疗加入腹部穴位、电针刺激、耳穴针刺、艾灸，刺激强度增加，穴位数增加等。减肥降脂巩固期，取曲池、合谷、足三里、三阴交、内庭、脾俞、胃俞、气海、关元、中脘等穴，行平补平泻，根据患者情况加灸，此期针刺治疗时间和次数会减少，针刺刺激量减弱。
      经过6个月治疗，患者体质量降至80kg，体型改善，肌肉未见松弛，食欲可，情绪稳定，月经改善，二便可，纳可，睡眠可，舌淡红，苔薄白，脉浮数。

5 结语
      肥胖并发高脂血症是心血管疾病和脑血管疾病的常见原因，涉及社交压力和社会心理因素的共同作用。刘教授在该领域的研究展现了独特的治疗策略，结合了针灸、艾灸、中药等传统医学手段，并注重辨证施治和心理调节。针对肝郁脾虚型肥胖并发高脂血症，刘教授治疗核心有二。第一，辨病辨证相结合，针刺治疗过程中根据减肥减脂的分期及患者症状来改变针灸治疗方案。适应期采用平缓的刺激方式促进身心的平衡；平台期加强刺激作用，缩短体质量难减的时间；巩固期从调和气血开始，减少刺激，长期随访监测治疗效果。重视整体治疗，注重全身调节，包括心理疏导，刘教授建议通过冥想、正念等方式调节情绪，改善食欲，帮助患者转移注意力。第二，全程重视脾胃调理，脾胃为后天之本，气血生化之源，且脾胃功能正常，痰湿得化，体质量得减。刘教授在诊治过程中重“神”，护“本”，正如《灵枢·九针十二原》记载“粗守形，上守神”，用高超的诊疗技术从事针灸治疗代谢性疾病五十余年，疗效甚佳，对肥胖及并发症的治疗有独到见解，用自己所学帮助患者更好地恢复健康。本文仅就刘教授采用针刺治疗肝郁脾虚型肥胖症并发高脂血症的临床经验进行初步总结，有待于进一步地深入学习、整理及总结，为肥胖并发高脂血症的治疗提供切实可行的临床治疗方案。

摘自《上海针灸杂志》

这篇文章起着抛砖引玉的作用，文中的论述，可以提高大家对肥胖症的认识。