中医研究__孟河医派辨治神志病验案赏析

孟河医派辩治神志病验案赏析

      神志病是以神志异常、情志失调为核心表现的临床常见病，涵盖中医癫证、不寐、郁证等范畴。随着现代社会生活节奏加快、情志应激事件增多，本病发病率逐年攀升。现代医学多以精神类药物对症干预，然长期用药易致嗜睡、认知减退等不良反应，且停药后复发率较高，存在显著临床局限。中医辨治本病源远流长，《黄帝内经》奠定了“五脏藏神”的脏腑辨治理论根基，后世医家多有阐发，形成多元辨治体系，积累了深厚的理论与实践基础。
      孟河医派是清末至民国最具代表性的中医学术流派之一，以费伯雄、马培之、巢崇山、丁甘仁四大家为核心代表，秉持“醇正和缓、扶正祛邪兼顾”的学术宗旨，在神志病的辨治中总结出了独到的临证经验，积累了大量经典医案。本文系统整理孟河医派经典医籍中神志病医案，结合现代临证实践，深入探析孟河医派对神志病的辨治思路与用药特色，凝练核心诊疗体系，为现代中医辨治神志病提供临证借鉴。

1 健脾和胃法治疗神志病验案赏析
      脾胃为后天之本、气血生化之源，脾主运化，胃主受纳。脾胃功能失常，则气血生化乏源、痰湿内生、气机逆乱，心神失养，正合《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”之旨。孟河医派论治神志病首重脾胃，以健脾和胃、祛湿化痰、调畅气机为核心治则。
1.1 健脾益气、养血安神法 孟河医派秉持“治神先实中州”之旨，认为劳倦、忧思或产后失血首损中州，脾胃亏虚、气血生化乏源则心失所养。症见：心悸不寐、怔忡多思、纳呆便溏、舌淡苔白、脉细弱，治以健脾益气、养血安神。
      案一，马培之诊，“某，忧思抑郁，最损心脾，心主藏神，脾司志意，二经俱病，五内乖违。……以致神扰意乱，竟夕无寐，无故多思，怔忡惊悸”，马培之予自拟方：“洋参三钱，归身三钱，赤茯苓三钱，枣仁三钱，远志一钱，炙甘草五分，黄芪三钱，冬术三钱，广陈皮一钱”，7剂。后复诊：诸症悉松。
      案二，马培之诊，“某，大产后气血交亏，心脾并损，素多痰火，乘虚内扰，心神不安，不寐”，马培之予自拟方：“大生地四钱，东洋参三钱，茯苓三钱，新会皮一钱，炙甘草五分，半夏三钱，酸枣仁三钱，细枳实一钱，远志一钱，竹茹一钱半，丹砂三分，黄粟米一两”，7剂。后复诊：不寐症愈。
      按 二案均宗“治神先实中州”之旨，核心病机为脾胃亏虚、气血乏源、心神失养，然兼证有别，施治各有侧重。案一忧思内损心脾，方宗归脾汤化裁，以西洋参、黄芪、白术健脾资化源为君，当归养血濡神，酸枣仁、远志宁心定志，赤茯苓、陈皮理气运脾，炙甘草调和诸药，全方共奏补益心脾、养血安神之功。案二产后气血交亏，兼痰火内扰，以人参、生地黄益气养阴固本，合温胆汤清热化痰和胃，朱砂镇心、粟米养胃，标本兼顾，深合病机。
1.2 健脾化痰、开窍宁神法 孟河医派认为神志病痰湿为患，根在脾虚失运。情志饮食伤脾，聚湿生痰，痰阻气机、上蒙清窍则心神被遏，属本虚标实。症见：精神抑郁、惊悸胸闷、苔腻脉滑，治以健脾化痰、开窍宁神。
      案一，马培之诊，“某，胃弱脾虚，湿痰中蕴，上迷心窍，惊悸不安”，马培之予自拟方：“茯苓三钱，炙甘草五分，半夏一钱半，陈皮一钱，飞丹砂三分，枳实八分，竹茹一钱半，制南星一钱，沉香五分，冬术一钱半”，7剂。后复诊：胸闷减，惊悸安，痰少神清。
      按 本案以脾虚为本，痰湿为标，契合孟河医派“健脾绝痰源，化痰宁心神”的标本同治思路。方用茯苓、白术、炙甘草健脾渗湿为君，杜生痰之本；半夏、制天南星、陈皮、竹茹、枳实燥湿化痰、散结消痞为臣，通中焦之滞；佐沉香降气，水飞朱砂镇心。全方健脾化痰与镇惊安神并举，邪正兼顾，契合治病求本之旨。
1.3 理气和胃、调肝畅中法 本证深契《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”经旨，为孟河医派调中宁神核心特色。饮食情志伤胃，中焦枢机不利、土壅木郁，痰浊上扰心神。症见：不寐脘痞、胁痛吞酸、舌苔腻、脉弦滑，治以理气和胃、调肝畅中。
      案一，马培之诊，“萧，郁之一症……脾阳不升，浊痰上蒙清窍，左目红丝，瞳神缩小，视物不明，胃浊不降，大便艰难，目眶青黑，痰滞于脾，经来腹痛，木郁不达”，马培之予自拟方：“丹参、半夏、郁金、枳壳、茯苓、竹茹、菖蒲、橘红、蒺藜、山栀、远志、佛手”，7剂。后复诊：诸症皆安。
      案二，颜亦鲁诊，“顾某，男，47岁。入夜少寐已久，头昏且痛，胃脘胀痛，牵及两胁，时愈时发，腹胀肠鸣，脉弦细，舌苔薄白而腻”，颜亦鲁予自拟和胃安神方：“炒苍白术各6g，白芍g,半夏6g,香附9g，青陈皮各4.5g，白蒺藜12g，广木香2.4g，夜交藤12g，柏子仁9g，云茯苓12g，合欢皮12g，谷麦芽各9g”，7剂。后复诊：夜寐较安，胁痛亦减。
      按 二案均以调和脾胃气机、肝胃同调为核心，彰显孟河医派调畅中焦以宁神志的临证特色，病机侧重各异。案一郁损心脾，肝胃痰火阻滞，以丹参清心除烦，半夏、竹茹、石菖蒲、橘红清热化痰、和胃开窍；郁金、枳壳、佛手疏肝理气宽中；茯苓健脾宁心；蒺藜平肝解郁；栀子清热泻火；远志安神开窍，复中焦枢机之常。案二脾胃不和、降化失职，予炒苍术、炒白术健脾燥湿；白芍养血柔肝缓急；半夏、青皮、陈皮、香附、木香燥湿化痰、理气和胃；蒺藜平肝疏肝；首乌藤、柏子仁、合欢皮养血安神解郁；茯苓健脾宁心；谷芽、麦芽消食和胃。诸药合用，气机畅达则神志自宁。

2 调肝疏肝法治疗神志病验案赏析
      肝主疏泄、主藏魂，为一身气机之总司，乃神志病病机传变的核心枢纽。肝失条达，可循五行生克、气血运行累及诸脏，形成“肝失条达——多脏受累——神志失常”的病理链条。孟河医派论治神志病以调肝为枢，秉持柔疏兼顾、补泻合宜的治则，多脏协同调治，从根源阻断情志病传变。
2.1 柔肝健脾、养阴清热法 孟河医派以调肝为神志病辨治之枢，认为情志抑郁伤肝，肝郁化火耗气伤阴、乘犯脾胃，致阴亏火扰、神魂不宁，属虚实夹杂证。症见：情志抑郁、心烦胁胀、舌红少津、脉细弦，治以柔肝健脾、养阴清热。
      案一，费绳甫诊，“佚名，抑郁伤肝，气化为火，耗气灼阴，脾失健运之常，胃少冲和之气。心烦懊憹，难以名状，心悸口干，头眩，筋惕肉瞤，脉来细弦，症势非轻”，费绳甫予自拟方：“吉林参须五分，西洋参一钱，大白芍一钱五分，左牡蛎四钱，大麦冬三钱，川石斛三钱，粉甘草五分，女贞子四钱，云茯神四钱，天花粉三钱，冬瓜子四钱，薄橘红五分，红枣五枚”，10剂。后复诊：诸症悉减。
      按 本案为肝郁化火、耗气伤阴、脾胃失和之证，孟河医派治以柔肝健脾、养阴清热，恪守“清郁火而不伤阴，养脾阴而不呆滞”的醇正用药之旨。方以白芍、大枣养血柔肝，缓急止痛；人参须、西洋参益气养阴；女贞子滋补肝肾；牡蛎平肝潜阳镇惊；天花粉、冬瓜子清热化痰；麦冬、石斛益胃生津，滋阴除烦；茯神、橘红健脾理气，化痰安神，甘草调和诸药。全方清补兼施，滋而不腻，清而不寒。
2.2 清心凉肝、养血安神法 肝藏魂，心藏神。肝郁化火，上扰心神、耗伤阴血，致君相失和、神魂无依，合《素问·金匮真言论》“其病发惊骇”之旨。症见：惊悸不寐、心烦易怒、舌红苔黄、脉弦数，治以清心凉肝、养血安神。
      案一，马培之诊，“某，心血不足，肝火有馀，火伏营中，肝阴不静，致多惊恐。经言东方青色，入通于肝，其病发惊骇是矣”，马培之予自拟方：“大生地三钱，归身二钱，川黄连八分，飞丹砂八分，甘草五分”，7剂。后复诊：心悸安，夜寐得宁。
      按 本案心血不足、肝火有余、火伏营中，予生地黄、当归凉血滋阴、养血补肝为君；黄连清心泻火、直折君火为臣，平肝火之亢；佐水飞朱砂镇心安神；甘草调和诸药，兼助清热。诸药合用阴血得充，火热得清，惊悸自平，夜寐自安。
2.3 调和肝肺、调畅气机法“肝升于左，肺降于右”，二者共主一身气机之升降。肝郁侮肺或肺壅失降，均可致气机逆乱、扰及神明。临床可分两型：肝郁痰阻证，见胸胁痛、痞闷痰多、舌苔腻、脉弦滑，治以疏肝化痰、降肺和胃；肺实肝虚证，见无故悲哭、潮热盗汗、右寸实左关弱，治以泻肺清热、补肝缓急。
      案一，费伯雄诊，“某，经谓：肝气由左而升，肺气由右而降。故左右为阴阳之道也。夫肝喜条达，而恶抑郁，今胸中作痛，直至左胁，是痰气郁结，胸中无由展舒之故”，费伯雄予自拟方：“木香、佛手、橘饼、藿梗、白芍、制陈皮、白蔻、郁金、炙草、炒苏子、法半夏、刺蒺藜”，7剂。后复诊：症势悉松。
      案二，费绳甫诊，“镇江杨石泉之室，终日悲伤，必痛哭一次，方能安逸，遍治无功。余诊脉右寸实，左关弱，此肺实肝虚，金来克木。治必补肝泻肺”，费绳甫予自拟方：“女贞子三钱，旱莲草一钱半，淮小麦三钱，甘草五分，大枣二枚，桑白皮三钱，地骨皮三钱”，8剂。后复诊：病即霍然。
      按 二案均为肝肺气机升降失常，总以调和肝肺、复其升降为核心原则，然因虚实侧重不同，具体治法各有偏重。案一肝郁痰阻、侮肺犯胃，治以疏肝化痰、降肺和胃，方以佛手、郁金、蒺藜疏肝理气，白芍柔肝缓急，陈皮、橘饼、法半夏理气化痰，配伍芳香入脾之广藿香梗、豆蔻醒脾化湿，炙甘草和中，此为培土泄木、缓肝之法；炒紫苏子化痰，专降肺气，此为抑木之法。诸药同用，则木气达，肺气降，痰浊清，正合病机。案二为肺火内伏、灼伤阴液、肝气失和之证，治以泻肺清热、补肝缓急，予桑白皮甘寒入肺，清肺热，泄肺气，地骨皮甘淡而寒归肺肾经，直入阴分泻肺中伏火，二药相合，清泻肺火，以复肺之肃降之职；以二至丸滋补肝肾、滋水涵木，合甘麦大枣汤甘润滋补、养心调肝，颇合《素问·脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”之旨。
2.4 滋肾养肝、平肝潜阳法 肝体阴用阳，赖肾水涵养。肾阴亏虚、水不涵木，致肝阳上亢，甚则夹痰上扰清窍，为本病“下虚上实”核心病机。症见：头眩耳鸣、不寐腰酸、舌红少苔、脉弦细数，治以滋肾养肝、平肝潜阳。
      案一，丁甘仁诊，“肾阴不足，肝阳上扰，头眩耳鸣，曾经痰厥”，丁甘仁予自拟方：“太子参一钱五分，抱茯神三钱，潼蒺藜三钱，穞豆衣三钱，川贝母二钱.炒杭菊一钱，炒竹茹一钱五分，女贞子三钱，湘莲子三钱，生石决（先煎）三钱”，10剂。后复诊：夜寐安，痰厥未再发。
      按 本案属肾阴不足、水不涵木、肝阳上扰、夹痰上扰清窍神明之证，方以女贞子、沙苑子、黑豆衣滋补肝肾、填精益阴为君；炒菊花、石决明平肝潜阳清热为臣；佐川贝母、炒竹茹清热化痰除烦，茯神、莲子健脾宁心，太子参益气生津。全方扶正为主，兼祛痰浊，滋而不腻，清而不寒。

3 琥珀化瘀通络法治疗神志病验案赏析
      孟河医派论治神志病，以“调和气血、顾护正气、祛瘀通络”为核心，秉持“扶正不碍邪，祛邪不伤正”原则，强调方证相应、药性平和，琥珀为其治疗神志病之核心药物。该派遵费伯雄《医醇賸义》所言“人身之至宝，不外乎气血”之旨，认为“气血调和为神志安宁之本”。神志病缠绵日久，多见癫狂、不寐、健忘恍惚、惊悸怔忡等症，多因瘀血内生、瘀阻脑络所致；体虚、产后、年老正气已伤兼瘀滞者，忌用峻烈破血之品。琥珀性甘平，归心、肝二经，具有“安五脏，定魂魄，消瘀血”之功，丁甘仁在《药性辑要》中谓其“感土木之气而兼火化，味甘色赤，有艮止之义，故能安神”，恰合孟河医派用药旨趣。该派亦重视琥珀炮制，马培之记载琥珀“用侧柏子末入瓦锅煮，有异光，取起入灯心对分研粉”，并创制以猪心血为丸的“琥珀射星丸”以增药效，现代临床琥珀冲服法亦源于此。
      案一，费绳甫诊，“如妇人产后成癫，多有瘀血上阻包络者”，费绳甫予自拟琥珀䗪虫散：“用琥珀二分过服，䗪虫二枚行瘀”，调服7日。后复诊：腹痛减，恶露畅，癫证渐平。
      案二，费绳甫诊，“产后因惊恐或受郁，瘀血上阻包络而成癫症。治宜通络行瘀”，费绳甫予自拟方：“紫丹参三钱，琥珀屑（过服）三分，净红花五分，云茯苓二钱，地鳖虫两枚”，10剂。后复诊：恶露净，神志如常。
      案三，顾宗文诊，“产后当天晚上出现语无伦次，婆媳之间平时口角的情况反复讲述不停。……诊病人有腹痛，恶露较多，宜祛淤生新”，顾宗文予自拟方：“吞服西琥珀粉1.5g”，日2次。经服2剂而愈。
      案四，马培之自制方“琥珀射星丸”：“治痰迷心窍颠狂。辰砂、琥珀、射干、真陈胆星各二钱。上药研细末，用猪心血和为丸，金箔为衣，如小梧桐子大，每服五十丸”，连服半月。后复诊：痰涎渐消，狂躁止。
      案五，马培之自制方“琥珀多寐丸”：“治健忘恍惚，神虚不寐。琥珀、羚羊角、茯神、人参、白术，远志、甘草各一两。服法：蜜丸桐子大，每服三钱，灯心汤下”，连服10日。后复诊：健忘恍惚减，夜麻渐安。
      按 孟河医派善用琥珀治疗神志病，取其活血化瘀、镇惊安神之效，性平尤宜虚实夹杂、瘀阻神扰之证，诸案中琥珀或单用、或配伍、或入丸散，用药精当且随证配伍。案一产后癫证，瘀血阻络，琥珀化瘀安神，土鳖虫破血逐瘀，二者相伍驱散胞宫瘀滞，防瘀血上扰神明。案二产后瘀阻癫证，琥珀粉化瘀安神，丹参活血清心，红花活血通经，茯苓健脾宁心，土鳖虫增强逐瘀通络之力，全方化瘀兼顾安神。案三产后精神失常，辨有瘀血指征，单用琥珀粉冲服，直达病所，奏活血化瘀、镇静安神之功。案四痰迷心窍癫狂，琥珀化瘀安神，朱砂清心镇惊，射干清热解毒消痰，胆南星清热化痰息风，猪心血为丸引经报使，金箔重镇安神，全方豁痰化瘀、开窍镇惊。案五神虚不寐，琥珀化瘀安神，羚羊角平肝清肝息风，茯神健脾宁心，人参大补元气安神，白术健脾益气，远志安神祛痰开窍，甘草调和诸药，共奏益气健脾、平肝安神、化瘀宁心之效，兼顾久病之瘀。

4 结语
      本研究系统梳理孟河医派经典医籍中的临证医案，将其辨治神志病的核心逻辑凝练为“脾胃为基、调肝为枢、化瘀宁神”的三位一体诊疗体系。该体系并非单一脏腑治法的简单叠加，而是紧扣本病“气血失和为核心、脏腑失调为本、痰瘀阻络为关键”的病机，以“气血和则神志安宁”为旨，厘清“脾胃亏虚——气血乏源——肝失疏泄——气滞血瘀——神扰失宁”的病理链条，彰显孟河医派“醇正和缓、圆机活法”的学术特色。
4.1 临证思路 孟河医派论治神志病，恪守“勿拘于常法，亦不忘于病机”的原则，紧扣“多虚、多郁、多瘀”的核心病机特点，审证求因、详辨虚实，形成三大临证准则。一是以脾胃为基，执中州以安神志。深契《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”之经旨，以脾胃为发病之始，不囿于一味补虚，分证施策：气虚者健脾益气、养血安神；痰湿内蕴者健脾化痰、开窍宁神；胃失和降者理气和胃、调肝畅中，固中州以安四旁。二是以调肝为枢，畅气机以和五脏。肝主疏泄，为气机总司，情志为病多起于肝而波及诸脏。治以调肝为核心，柔疏兼顾、多脏同调，阻断“肝失疏泄——多脏受累——神志失常”之病理链条。三是以化瘀宁神为要，通脉络以定志意。遵“人身之至宝，不外乎气血”之旨，针对本病缠绵多因气滞血瘀、上阻脑络之机，恪守“扶正不碍邪，祛邪不伤正”之则，善用琥珀为核心药，取其安魂定魄、消瘀通络双效之功，通不伤正、补不敛邪。
4.2 遣方用药特色 孟河医派遣方用药博采众长、师古不泥，尽显“醇正和缓”的流派本色，核心特色有三：其一，圆机活法，善化裁、创新方。宗归脾汤、温胆汤等经方之旨灵活化裁，不囿于原方主治，更创制琥珀射星丸、琥珀多寐丸等神志病专方，配伍精严，方证相合。其二，用药轻灵，平淡醇正。处方药味精简，多10余味以内，药简力专；多选平和之品，补气不壅中，清热不苦寒，逐瘀不峻烈，深契“平淡之极，乃为神奇”之用药至理。其三，轻重有度，契合病机，虽主和缓却非姑息，轻病用轻药而轻不离题，重病用重药而重不偾事，药证相合则峻药亦为醇正，尽显辨证精准之临证功底。
      孟河医派辨治神志病理法严明、药证契合，是其学术体系的核心组成，亦是近现代中医神志病研究的重要宝库。所构建的“三位一体”辨治体系，突破单一脏腑局限，确立以气血为核心、整体调治为根本的临证思路，可弥补现代医学精神类药物之临床局限，对当今诊疗具有重要的指导价值。未来宜借助现代研究手段，深入阐释其治法内涵与核心药物作用机制，推动学术传承创新。

摘自《江苏中医药》